À propos de l’Hôpital Foch

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Le CLIN est une sous-commission de la CME qui a pour mission, par délégation de la CME, et sous la coordination d’un médecin ou pharmacien désigné par la Présidente de la CME, de définir la politique de prévention des infections nosocomiales et de coordonner la mise en œuvre de cette politique par l’Équipe Opérationnelle d’hygiène et par les autres professionnels :

• Il élabore chaque année, avec l’EOH qui a la charge de sa mise en œuvre, un programme annuel d’actions,
• Il valide, notamment sur ta base des propositions faites par l’EOH ou des groupes de travail ad Hoc, les recommandations de bonnes pratiques d’hygiène pour prévenir les infections nosocomiales et les actions d’information et de formation de l’ensemble des professionnels de l’établissement en matière d’hygiène et de prévention des infections nosocomiales,
• Il définit les méthodes et indicateurs permettant l’identification, l’analyse et le suivi des risques infectieux nosocomiaux,
• Il surveille ces indicateurs et procède à des évaluations régulières des actions menées,
• Il est consulté pour tout besoin d’expertise et d’avis,
• Il rend compte au COVIRIS de ses actions et le sollicite en tant que de besoin. Le président du CLIN est membre de Droit du COVIRIS,
• Il élabore chaque année un Bilan d’activité de lutte contre les infections nosocomiales et prépare, le programme d’actions de lutte contre les infections nosocomiales de l’année suivante qui sont soumis pour avis à la CME et à la Commission des soins avant d’être transmis pour proposition au Comité Stratégique. Ce Bilan s’appuie sur le bilan des activités de lutte contre les infections nosocomiales établi par l’équipe opérationnelle d’hygiène selon un modèle défini par arrêté du ministre chargé de la santé (art 6111–8). Une présentation synthétique du programme annuel de lutte contre les infections nosocomiales de l’établissement de santé est remise à chaque patient avec le livret d’accueil (art 6111–9).

Le CSTH est une sous-commission de la CME chargée de veiller, par délégation de la CME, à la mise en oeuvre des règles et procédures d’hémovigilance. li est notamment chargé, sous la coordination du Correspondant Hémovigilant des actions d’hémovigilance entreprises au sein de l’hôpital et, à ce titre :

• Il s’assure, auprès des services responsables, de la présence, dans le dossier médical, des documents relatifs aux actes transfusionnels et, le cas échéant, de la copie de la fiche d’incident transfusionnel ;
• Il suit toutes les questions relatives à la collaboration des correspondants d’hémovigilance de l’établissement et de I’EFS et toutes les questions portant sur les circuits de transmission des informations en vue d’améliorer l’efficacité de l’hémovigilance ;
• Il se tient informé des conditions de fonctionnement du dépôt de sang ;
• Il est averti des incidents transfusionnels inattendus ou indésirables, conçoit toutes les mesures destinées à y remédier
• Il élabore un programme de formation en sécurité transfusionnelle destiné aux personnels concernés de Foch
• Il rend compte au COVIRIS de ses actions et le sollicite en tant que de besoin. Le Correspondant Hémovigilant président du CSTH est membre de droit du COVIRIS
• Il remet chaque année à la CME un rapport faisant le bilan des actions entreprises dans le domaine de la sécurité transfusionnelle et proposant un plan d’action pour l’année à venir, avant transmission au Comité stratégique Qualité Risques.

Sous la conduite du Coordonnateur Médical des Risques, le COVIRIS, qui constitue une sous-commission de la CME, a pour mission d’assurer la coordination et ta maitrise des risques de l’ensemble des services cliniques et administratifs :

• Il veille à la tenue à jour de la cartographie des risques a priori, en lien avec le patient, les soins, l’environnement et le personnel. Il propose au Comité Stratégique Qualité Risques les plans d’actions et recommandations en matière de maîtrise de risques qui en découlent. Il veille à la mise en œuvre de ces plans d’action et recommandations et en mesure le suivi et les résultats.
• Il assure la gestion des risques a posteriori en supervisant le fonctionnement du système de gestion des évènements indésirables, notamment associés aux soins. Le COVIRIS analyse régulièrement les évènements indésirables associés aux soins (ElAS) et les évènements indésirables graves (ElG) de manière à en dégager des recommandations ou propositions de plans d’action faites au Comité Stratégique Qualité Risques.
• Il supervise le fonctionnement régulier des RMM et CREX des services et est destinataire de leurs comptes rendus. Il s’assure notamment que tous les services procèdent à des RMM régulières et que tout EIG soit suivi d’une RMM ou d’un CREX débouchant sur un plan d’action mis en oeuvre effectivement.
• Il coordonne et supervise l’action des commissions et comités spécialisés qui lui sont rattachés: CLIN, COMAI, CSTH, Comité de Matériovigilance, comité d’identito-vigilance, comité de radioprotection, coordination Hospitalière des prélèvements d’organes et de tissus. Il reçoit chaque année les rapports et plans d’action de ces comités et commissions qu’il valide et intègre dans le bilan et le plan d’action qu’il présente à la CME
• Il coordonne l’action des Comités Qualité Gestion des Risques des Services en matière de gestion des risques
• Il mène si besoin des audits sur des sujets ayant trait à la sécurité des soins et à la prévention des risques, Il effectue après information du Directeur tes déclarationslégales.
• Il supervise l’élaboration, et la mise en œuvre, notamment au travers d’exercices réguliers des plans de gestion des crises
• Il élabore chaque année un rapport faisant le bilan des événements indésirables associés aux soins et le projet de programme d’action, qu’il transmet pour avis à la CME et à la commission des Soins, et pour information au comité des usagers avant de la transmettre pour validation au Comité Stratégique Qualité Gestion des Risques.

Le Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD), assure sous la coordination d’un médecin spécialiste de la douleur désignée par la Présidente de la CME les missions suivantes :

• Il assure la coordination de l’action des professionnels de l’établissement dans le domaine de ta prise en charge de la Douleur des patients dans l’objectif d’une amélioration continue de la qualité des pratiques : rédaction des protocoles diagnostiques et thérapeutiques visant à lutter contre la douleur, diffusion et mise en oeuvre des recommandations de bonne pratique, évaluation du respect des protocoles et recommandations par les services et des résultats de ces protocoles et recommandations….
• Il contribue à l’amélioration de la qualité de l’évaluation de la douleur en organisant l’acquisition et ta généralisation de l’utilisation des outils de mesure de l’intensité de la douleur, échelles comportementales ou diagnostiques, la formation des personnels à leur utilisation et la mention des résultats de l’évaluation dans les dossiers de soins.
• Il rédige un programme d’amélioration annuel au regard de l’analyse des nouvelles recommandations, des audits, des indicateurs.
• Il rend compte au COQ de ses actions et le sollicite en tant que de besoin. Le président du CLUD est membre de Droit du COQ.
• Il élabore chaque année un bilan de la situation en matière de prise en charge de ta douleur, et un programme d’action qu’il transmet au COQ qui l’intègre à son rapport à la CME.

Le CLAN, sous la coordination d’un médecin désigné par la Présidente de la CME, définit, en lien avec les projets d’établissement et avec les professionnels de santé, le programme d’actions de l’établissement dans le domaine de l’alimentation et de la prise en charge nutritionnelle des patients.

• Il définit la politique de prise en charge nutritionnelle et hôtelière de l’hôpital Foch
• Il accompagne et valide les actions de mise en œuvre de la politique définie et de ses évolutions
• Il détermine les objectifs d’intervention et assurer la coordination de leur réalisation au travers de la mise en place de groupes d’études pluridisciplinaires
• Il anime un groupe de  « soignants référents Nutrition » représentant l’ensemble des services de soin
• Il définit et propose les orientations de formation continue nécessaire à la mise en œuvre de la politique définie et de ses évolutions
• II réalise l’évaluation de l’existant (besoins nutritionnels, organisation des prestations cuisine/service diététique/services de soins).
• Il surveille les actions entreprises et évalue le respect de la politique hôtelière et nutritionnelle de l’établissement et définir les évolutions nécessaires. Ceci inclue la supervision biannuelle des actions menées lors des réunions opérationnelles hôtelières hebdomadaires.
• Il rend compte au COQ de ses actions et le sollicite en tant que de besoin. Le président du CLAN est membre de Droit du COQ
• Il élabore chaque année un bilan de la situation en matière d’Alimentation et de nutrition, et un programme d’action qu’il transmet au COQ qui l’intègre à son rapport à la CME.

La Commission Médicale des Anti Infectieux (COMAl) est une sous-commission de la CME qui coordonne, par délégation de la CME et sous la Présidence du Référent Antibiotiques, les actions des professionnels de Foch en matière de bon usage des anti-infectieux, en relation avec la COMEDIMS et le CLIN. Son objectif est de promouvoir le bon usage des anti-infectieux afin de préserver, au mieux, leur activité et de lutter contre les résistances bactériennes aux antibiotiques. Ses actions prioritaires sont :

• L’élaboration et la diffusion de recommandations de bonnes pratiques pour le bon usage des anti-infectieux (antibiotiques et antifongiques)
• L’élaboration de la liste des anti-infectieux disponibles, la mise en place d’un système de dispensation contrôlée, et l’évaluation des nouveaux antibiotiques utilisables dans l’hôpital.
• La formation des nouveaux prescripteurs
• L’initiation d’actions de surveillance et d’évaluation (audits de pratiques)
• La mesure et la diffusion régulière des indicateurs relatifs aux consommations d’antibiotiques et à leurs coûts, ainsi qu’à l’évolution de la résistance bactérienne.
• La mesure régulière de la traçabilité de la réévaluation de I’antibiothérapie entre J2 et J3 ainsi qu’à J7, et la mise en place des mesures utiles pour répondre au cahier des charges de l’indicateur antibiothérapie des infections respiratoires (ATBIR)
• Elle rend compte au COVIRIS de ses actions et le sollicite en tant que de besoin. Le président de la COMAI est membre de Droit du COVIRIS
• Elle élabore chaque année un bilan des actions menées et prépare, le programme d’actions de l’année suivante qui sont soumis pour avis à la CME avant d’être transmis pour proposition au Comité Stratégique Qualité Gestion des Risques